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索 引 号:008840696/2017-00113 主题分类:服务\ 发布机构:南江县坪河镇人民政府
发布日期:2017-06-08 文    号: 关 键 词:报告,资料,材料,医院,疾病
 
城乡居民医疗保险门诊特殊疾病申报提交材料目录
  一、申报一类门诊特殊疾病需提交的材料(10种)

  (一)精神病(1500元)

  1、二级以上医院(含二级)精神病专科出具的“精神病”诊断证明;

  2、近一年精神病用药处方或门诊病例,其中,申报抑郁症的另需提供病程在两年以上的依据;

  近两年在二级甲等及以上医院精神病专科住院的,仅需提供住院病历。

  (二)肺源性心脏病(800元)

  1、有两年以上慢支、肺组织、胸廓或肺血管病变的病史资料或门诊病历;

  2、胸部X线检查、心电图、心脏彩色多普勒检查报告单;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (三)糖尿病(600元)

  1、两次以上在二级及以上医院血糖检查报告单;

  2、糖化血红蛋白检查报告单;

  3、近半年未使用降糖药物治疗的处方或门诊病历;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (四)肝硬化失代偿(1500元)

  1、肝硬化病史资料或门诊病历;

  2、两次以上肝功能检查报告单、血常规检查报告单和腹部B超检查报告单;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (五)高血压(Ⅱ、Ⅲ)(600元)

  1、有两年以上高血压病史及服用降压药物处方或门诊病历;

  2、心脏彩色多普勒检查报告单、心电图报告单、小便常规报告单、肾功能检查报告单、头颅CT报告单,其中有一项异常的方才受理。

  3、眼底动脉检查报告单;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (六)癫痫(600元)

  1、癫痫的原发疾病病史资料或门诊病历、用药处方;

  2、有两次脑电图检查报告单或头颅CT或头颅MRI(核磁共振)检查报告单;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (七)矽肺病Ⅱ期及以上(800元)

  提供市级及以上疾控中心出具的“矽肺病Ⅱ期及以上”诊断证明书或者近两年三级医院住院病历

  (八)血友病(1500元)

  1、二级甲等及以上医院出院的证明书和住院病史资料;

  2、血凝和(或)凝血因子定性或定量检测资料。

  (九)风湿性心脏病(800元)

  1、风湿性心脏病病史资料或门诊病历;

  2、二甲及以上医院的胸部X线检查报告单、心电图检查报告单、心脏彩色多普勒检查报告单、血常规检查报告单;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  (十)因疾病引起的瘫痪(800元)

  1、与瘫痪相关的原发疾病病史资料或门诊病历;

  2、二级及以上医院出具的诊断证明;

  3、当地村委会和乡镇医疗保险服务站出具的证明资料,证明材料需说明引起瘫痪的原因;

  近两年在二级甲等及以上住院的,仅需提供住院病历。

  二、申报二类门诊特殊疾病需提交资料

  二类门诊特殊疾病病种包括(5种):恶性肿瘤(癌症)的放(化)疗、终末期肾病(尿毒症的透析治疗)、肝(肾、心脏)器官移植术后抗排斥免疫治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮。

  凡申请二类门诊特殊疾病的,参保人员需提供近两年在二甲及以上医疗机构的住院病历。

  注:1、检查报告单要求是近期出具的。2、二级甲等医院如:县人民医院、县中医院。3、参保人员申请特殊疾病时除提供上述材料外,还需提供近期患者本人的二寸照片和身份证复印件。

  一类门诊特殊疾病:中心卫生院及以上

  二类门诊特殊疾病:二级医院及以上

  职工:定点药店可直接报销。
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